| |
| |
| Саратовский научно-медицинский Журнал №1 2006 |
| |
УДК 616.379-008.64-06:616.839]-07-08-053.2 (045)
|
| |
Н.В. Болотова, А.П. Аверьянов, В.Ю. Манукян |
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С СД 1 ТИПА
И
СПОСОБЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ
|
Саратовский государственный медицинский университет
|
| |
|
Изучено состояние вегетативной нервной системы у детей с сахарным диабетом 1 типа. Отмечено ее нарушение у 86% больных независимо от стажа и тяжести заболевания, у 41% выявлена диабетическая кардиальная автономная нейропатия. У всех больных отмечалось снижение самочувствия, активности, настроения. Применение транскраниальной магнитотерапии привело к нормализации исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, активности подкорковых нервных центров, увеличению количества детей с устойчивой регуляцией, улучшению показателей при диабетической кардиальной автономной нейропатии, нормализации психологического статуса. |
| |
| THE PECULIARITIES OF AUTONOMOUS NERVOUS SYSTEM DISORDER IN CHILDREN WITH DIABETES MELLITUS TYPE I AND APPROACHES FOR ITS CORRECTION |
| N.V. Bolotova, A.P. Averyanov, V.Y. Manukyan |
| The state of autonomous nervous system in children with diabetes mellitus type I was studied. Autonomous dysfunction was found in 86% of patients, regardless the duration and severeness of the disease. Cardiac autonomic neuropathy was revealed in 41% children. All of them had the deterioration of general condition, activity and mood. Usage of transcranial magnitotherapy has resulted in normalization of autonomous nervous system tone, reactivity, activity of subcortical nervous centers, increase of the number of children with stable regulation. Besides, there was the improvement of cardiac autonomic neuropathy indices, and normalization of psychological status of the patients. |
| |
Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины, что связано, прежде всего, с их огромной распространенностью. Практически нет таких заболеваний, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная нервная система. В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других - возникает вторично в ответ на повреждение любых систем и тканей организма. Не исключение и сахарный диабет (СД), при котором повреждение вегетативной нервной системы определяется как диабетическая автономная нейропатия.
Патогенез диабетической нейропатии - результат сложного взаимодействия метаболических, средовых, генетических факторов, приводящих к дегенеративной аксонопатии, которая характеризуется дистальной атрофией и уменьшением крупных и мелких миелинизированных нервных фибрилл, с валлеровской дегенерацией и тенденцией к регенерации. Имеют место также фокальная и сегментарная демиелинизация и ремиелинизация [2].
Вероятность возникновения и течения автономной нейропатии зависит также и от состояния вегетативной нервной системы до манифестации СД, нарушения которой могут быть связаны с перенесенной перинатальной патологией, отягощенной наследственностью, соматическими заболеваниями. Возможно поэтому субклинические формы заболевания находят своё проявление на самых ранних стадиях заболевания [11,12].
Центром регуляции автономной нервной системы является гипоталамус. Его функция регулируется многочисленными связями с корой, таламусом, базальными ядрами, стволом мозга, спинным мозгом. Эти связи позволяют выполнять гипоталамусу координирующую роль в поддержании внутренней среды организма, необходимой для его жизнедеятельности [2]. Можно предположить, что коррекция вегетативных нарушений возможна через воздействие на гипоталамус и высшие отделы ЦНС.
В лечении диабетической нейропатии используются этиотропная терапия (это достижение компенсации углеводного обмена), патогенетическая терапия (антиоксидантная, улучшающая микроциркуляцию, витаминотерапия и др). Большое место в лечении диабетической периферической нейропатии занимают физиотерапевтические методы, способствующие улучшению кровоснабжения и периферической нервной стимуляции, оказывающие общеукрепляющий, местный обезболивающий, регенерирующий и противовоспалительный эффекты. Среди данных методов наиболее эффективным является общая магнитотерапия - воздействие низкоинтенсивным магнитным полем на весь организм с целью синхронизации работы различных
его систем [10].
С этой точки зрения перспективным представляется транскраниальное воздействие магнитным полем на центральную нервную систему и, в частности, на гипоталамус, как аналог общей магнитотерапии, но с воздействием на гораздо более ограниченный объем тканей. Показано, что транскраниальная магнитотерапия (ТкМТ) повышает устойчивость организма к неблагоприятным факторам внешней среды, расширяет его компенсаторные возможности [10], оказывает положительное действие при гипоталамическом синдроме пубертатного периода [9], при гипоталамических синдромах инфекционно-аллергической этиологии [6], обладает иммунокорригирующим действием [5].
Нами была поставлена цель: выявить частоту и особенности нарушений вегетативной нервной системы у детей с СД 1 типа и оценить эффективность транскраниальной магнитотерапии в коррекции вегетативной дисфункции. |
| |
Материалы и методы исследования
Обследованы 100 детей (53 мальчика и 47 девочек) с СД 1 типа в возрасте от 7 до 17 лет, из них 15 детей - с впервые выявленным СД, 48 детей - со стажем заболевания от 1 года до 5 лет и 37 детей - с длительностью заболевания более 5 лет.
Всем детям проводилось стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование, необходимое для оценки степени компенсации углеводного обмена с определением гликемического и глюкозурического профилей, а также гликозилированного гемоглобина (НЬА1с,%) на анализаторе «Bio Rad» фирмы «DIASTAT» (США) стандартизированными наборами.
Состояние вегетативной нервной системы оценивалось с помощью показателей, полученных при проведении ритмокардиографии (РКГ): исходный вегетативный тонус (ИВТ)
- по индексу напряжения регуляторных систем (ИН) в горизонтальном положении [1]; вегетативная реактивность (ВР) - по соотношению ИН в вертикальном положении к ИН в горизонтальном положении; устойчивость регуляции - по
коэффициенту вариации (Кв), ИН, М (RRcpefl), данным автокорреляционного анализа в горизонтальном положении;
активность подкорковых нервных центров (АПНЦ) - по данным спектрального анализа: амплитуде дыхательных волн
(АДВ), амплитуде медленных волн первого и второго порядка (АМВ1 и АМВ2) в горизонтальном положении [4].
Для диагностики кардиальной автономной нейропатии применялась модифицированная методика, основанная на проведении РКГ и последующим анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР) по стандартным показателям: 1) ДХ при спокойном дыхании, 2) ДХ при глубоком дыхании, 3) коэффициент RR30/RR15, 4) реакция систолического АД после смены горизонтального положения на вертикальное (по отношению к систолическому АД в покое) [3,7]. Диагноз кардиальной автономной нейропатии верифицировался при наличии минимум двух аномальных результатов тестов из четырех: 1) ДХ при спокойном дыхании <0,15 сек, 2) ДХ при глубоком дыхании <0,20 сек, 3) коэффициент RR30/RR15 <1,04, 4) снижение систолического АД после смены горизонтального положения на вертикальное (по отношению к систолическому АД в покое) более чем на 10 мм. рт. ст. (рац. предложение №2545 от 05.06.2003г., Саратовский государственный медицинский университет).
Также учитывались показатели спектрального анализа ритма. Наличие автономной нейропатии диагностировалось при снижении амплитуды высокочастотной (АДВ - менее 0,040 с) и/или низкочастотной (АМВ1 - менее 0,020 с) части спектра (Рабочая группа европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1999, Л.М. Макаров, 2000) [4].
Известно, что состояние вегетативной нервной системы тесно связано с психологическим статусом человека, поэтому всем детям проводилась оперативная оценка самочувствия, активности и настроения с помощью опросника САН (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник) [8]. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии пациента, оценки ниже 4 баллов свидетельствуют об обратном. По данным авторов методики, нормальная оценка состояния лежит в диапазоне 5,0 ± 1,0 баллов.
Транскраниальную магнитотерапию проводили с помощью аппарата «АМО-АТОС» и приставки «Оголовье» ( Рег.уд. МЗ РФ № ФС 0222004, 1074-05) Приставка состоит из двух полуцилиндрических излучателей БИМП, расположенных битемпорально со встроенным рядом соленоидов, последовательно переключаемых с заданной частотой. Физиотерапию проводили в положении сидя, начиная с частоты 1 Гц при продолжительности процедуры 7 минут. Затем постепенно увеличивали частоту и продолжительность процедуры до 10 Гц и 12 минут соответственно. Общее количество процедур -10.
Полученные данные статистически обрабатывались при помощи программного пакета XLStatistics version 4.0 (Rodney Carr, Австралия, 1998). Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемой группе детей использовался точный критерий Фишера. Достоверным считали уровень значимости при р < 0,05. |
| |
Результаты собственныхисследований.
Был изучен ранний анамнез обследованных детей. Асфиксия в родах выявлена у 14 детей, родовая травма - у 24, недоношенность - у 18. С диагнозом - перинатальное поражение центральной нервной системы - у невропатолога в течение 1 года жизни наблюдалось 58 детей. До заболевания сахарным диабетом низкая физическая активность отмечалась у 52 детей, 22 - жаловались на головные доли, утомляемость, затруднения в учёбе. Эмоциональная лабильность была характерна для 52 обследованных детей. Дети с впервые выявленным сахарным диабетом находились в состоянии компенсации обменных процессов (HbAlc составил 7,14 ± 0,6%), остальные в состоянии суб- и декомпенсации (средний уровень HbAlc 9,4 ± 0,8%).
В результате проведенного обследования, у 86 детей (86%) по данным ИВТ, ВР, устойчивости регуляции, активности подкорковых нервных центров отмечалась вегетативная дисфункция; у 41 ребенка (41%) была установлена диабетическая кардиальная автономная нейропатия (ДКАН); у 14 детей (14%) признаков вегетативной дисфункции обнаружено не было.
Признаки ДКАН были выявлены у 17 пациентов из 48 (35,4%) со стажем СД от 1 года до 5 лет и у 24 пациентов из 37 (64,9%) с длительностью заболевания более 5 лет. У детей с впервые выявленным СД признаков ДКАН не отмечалось. При длительности заболевания до 5 лет патологическое значение имели 4 показателя (ДХ при глубоком дыхании, коэффициент RR30/ RR15, АДВ, АМВ1), в то же время у детей со стажем заболевания более 5 лет все 6 показателей имели значения, характерные для ДКАН.
Обращало на себя внимание, что нарушение ИВТ, ВР, устойчивости регуляции, активности подкорковых нервных центров отмечалось во всех группах детей независимо от стажа диабета и наличия ДКАН: у детей с впервые выявленным СД - у 9 пациентов из 15 (60%), у детей со стажем заболевания от 1 года до 5 лет - у 42 пациентов из 48 (87,5%), у детей с длительностью заболевания более 5 лет - у 35 пациентов из 37 (94,6%).
С целью коррекции вегетативных нарушений были проведены 2 курса транскраниальной магнитотерапии как монотерапии по методике, описанной выше, с интервалом в 3 месяца.
Нами было установлено, что на фоне проведенной транскраниальной магнитотерапии отмечалось улучшение вегететивного статуса детей.
Преобладающим вариантом ИВТ до лечения являлась ваготония - у 38 из 86 (44,2%) детей. Эйтония и симпатикотония отмечались с одинаковой частотой - 27,9% (рис. 1).
После проведенной ТкМТ число детей с эй-тонией увеличилось до 45,3% (39 детей из 86), за счет нормализации ИВТ у 7 пациентов из 24 с исходной симпатикотонией, и у 8 из 38 детей — с исходной ваготонией.
До лечения у большинства детей (49 из 86 пациентов, 57%) имелась гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, что свидетельствовало о перенапряжении регуляторных систем (рис. 2). После курсов ТкМТ количество детей с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью уменьшилось с 57% до 45,3%, возросло количество детей с нормальной вегетативной реактивностью (до лечения - у 25 пациентов (29%), после лечения - у 38 пациентов (44,2%)).
У 50% больных (43 ребенка из 86) отмечалась дисрегуляция с преобладанием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, устойчивая регуляция - у 37 (43%) детей (рис. 3). После лечения 51 пациент (59,3%) имел устойчивую регуляцию, реже встречалась дисрегуляция с преобладанием парасимпатической нервной системы (36% детей - до лечения, 24,4% детей - после лечения).
У 43 из 86 (50%) детей изначально отмечалось усиление активности подкорковых нервных центров (рис. 4). Только 25 (29,1%) обследованных имели нормальную активность подкорковых нервных центров. После проведенной ТкМТ количество детей с нормальной активностью подкорковых нервных центров увеличилось до 36 (41,9%) преимущественно за счет снижения числа пациентов с исходно усиленной активностью подкорковых нервных центров (у 39,5% -после лечения).
У 1/5 части больных, имеющих ДКАН, наряду с нормализацией ИВТ, ВР, устойчивости регуляции, активности подкорковых нервных центров, отмечалась тенденция к улучшению показателей, характерных для ДКАН: нормализовались АХ при спокойном дыхании (с 0,14 сек исходно до 0,17 сек. после лечения - при норме более 0,15 сек), коэффициент RR30/RR15 (с 0,97 исходно до 1,1 после лечения - при норме более 1,04), увеличилась АДВ (с 0,023 сек исходно до 0,034 сек. - при норме более 0,040 сек).
Значимые результаты были получены при оценке психологического состояния детей с СД 1 типа (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, при исследовании психологического статуса с помощью опросника САН у детей с СД 1 типа после проведения ТкМТ нами было установлено достоверное улучшение самочувствия, настроения, повышение активности независимо от стажа заболевания.
Таким образом, применение транскраниальной магнитотерапии, обладающей регулирующим, общеукрепляющим действием, позволило провести коррекцию вегетативных нарушений (изменение ИВТ, вегетативной реактивности, регуляции, активности подкорковых нервных центров) у детей с СД 1 типа независимо от длительности заболевания. |
| |
|
| |
Таблица 1
Изменение психологического статуса у детей с СД 1 типа до и после проведения
транскраниальной магнитотерапии (по опроснику САН)
|
| |
| Параметры психологического статуса |
Психологический статус до лечения |
Психологический статус после лечения |
Р |
| Самочувствие, баллы |
2,3 ± 0,6 |
4,5 ± 0,5 |
0,002 |
| Активность, баллы |
3,7 ± 0,5 |
5,0 ± 0,4 |
0,003 |
| Настроение, баллы |
2,7 ± 1,0 |
4,6 ± 0,7 |
0,005 |
|
| |
Литература |
| |
- Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин
С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М., 1984. - 224с.
- Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е., Трусов
В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия:
патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение: Учебно-методическое пособие. - Ижевск: «Экспертиза»,
2003. - 109с.
- Вариабельность ритма сердца. / Под ред.
Г.В. Рябыкиной, А.В. Соболева.- М., 1998. -
200с.
- Вариабельность сердечного ритма
(стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования). Рабочая группа Европейского кардиологического
общества и Северо-Американского общества
стимуляции и электрофизиологии // Вестник
аритмологии.-1999.-№11.-С.53-78.
- Глыбочко П.В., Елисеев Ю.Ю., Гольбрайх
Е.Б. и др. Магнитотерапия в комплексном лечении уретропростатитов хламидийной
этиологии // Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - №6. - С.68-70.
- Кошель В.И. Хронический тонзиллит и гипоталамический синдром инфекционно-аллергической этиологии: Автореф. дис... канд.
мед. наук. - М., 1988.
- Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование.- М.: Медицина, 2000. - 214с.
- Панин Л.Е., Соколов В.П. Психосоматические взаимоотношения при хроническом эмоциональном напряжении. - Новосибирск: Наука, 1981. - 178с.
- Райгородская Н.Ю. Использование битемпоральной низкоинтенсивной магнитотерапии в
комплексном лечении гипоталамического синдрома пубертатного периода у детей: Автореф.
дис... канд. мед. наук. - Саратов, 2004.
- Улащик B.C. Теоретические и практические аспекты общей магнитотерапии // Вопросы курортологии и физиотерапии - 2001. - №5.
- С.З - 8.
- Winkler G., Kempler P. The pathogenesis
of diabetic and hepatic neuropathic // Orv. Hetil.
- 2001. - Vol.42. - P.2459 - 2467.
- Yasuda H. New trend in pathogenesis of
diabetic neuropathy // Rinsho Shinkeigaku. -
1999. - Vol.39, №1. - P.87 - 89.
|
| |
|
|
|
